Трокар служи као "капија" минимално инвазивне хирургије, а његово успешно уметање означава први корак ка глаткој операцији, али такође носи инхерентне ризике. Савладавање стандардизованих техника уметања, стицање дубљег разумевања релевантне анатомије и добро познавање превенције и лечења компликација су обавезни курсеви за сваког лапароскопског хирурга. Од класичне затворене (слепе) методе уметања до безбедније отворене Хассон технике и визуелне пункције, технолошки напредак је доследно усредсређен на основни циљ смањења компликација повезаних са убодом.

Технике уметања: еволуција од слепе пункције до директне визуелизације

Затворена метода (убацивање након Верессове пункције иглом)Ово је најтрадиционалнија техника. Прво, Вересс игла се буши на пупку или на унапред одређеном месту да би се успоставио пнеумоперитонеум, одвајајући трбушни зид од унутрашњих органа како би се створио оперативни простор. Вересс игла се затим извлачи, а први трокар (примарна канила) се убацује на исто место пункције. Сматра се слепим уметањем, овај корак подразумева највећи ризик и захтева велико клиничко искуство и префињене тактилне повратне информације од хирурга.

Отворена метода (Хассон техника)Да би се избегао ризик од слепе пункције, посебно за пацијенте са претходном операцијом абдомена и потенцијалним интраабдоминалним адхезијама, отворена метода нуди врхунску безбедност. Мали рез се прави директно на изабраном месту, са слојевитом дисекцијом до перитонеума. Канила са тупим врхом, као што је Хассон трокар, поставља се у трбушну дупљу под директном визуализацијом, зашива се и причвршћује, након чега следи повезивање са пнеумперитонеумским инсуфлатором. Иако се избегава слепо уметање, овај метод траје нешто дуже и укључује незнатно већи рез.

Висуал ПунцтуреСа широко распрострањеном употребом оптичких трокара, нови приступ који комбинује предности затворених и отворених техника постао је мејнстрим. Након успостављања пнеумоперитонеума, провидни трокар опремљен ендоскопом се полако ротира и напредује под директном визуализацијом, продирући слој по слој у ткива трбушног зида до уласка у перитонеалну шупљину. Пружајући највиши ниво безбедности, ова метода постепено постаје први избор у многим хируршким центрима.

Кључни оперативни принципи и тест трансилуминације

Угао пункције: Трокар се генерално убацује окомито на трбушни зид, а не под косим углом, да би се спречила повреда ретроперитонеалних великих крвних судова као што су заједнички илијачни судови.

Контрола силе: Уметање треба да буде стабилно, споро и ротационо, са пенетрацијом у ткиво која се ослања на оштрину инструмента или силу тупе дисекције. Претерана сила се никада не сме применити. Осећај "попуштања" указује на улазак у трбушну дупљу.

Трансилуминациони тест: Након уметања примарног трокара за посматрање и постављања лапароскопа, наредни радни трокари треба да се уметну под лапароскопским светлом. Трбушни зид се прегледа споља како би се избегли видљиви крвни судови укључујући доње епигастричне судове, а пункција се изводи у аваскуларним зонама, ефикасно спречавајући васкуларне повреде трбушног зида.

Уобичајене компликације и њихова превенција и управљање

Упркос сталним технолошким побољшањима, компликације повезане са трокаром се и даље јављају са стопом инциденције од 0,2%-6%. Главни типови су наведени у наставку:

Васкуларна повреда: Најтежа и потенцијално по живот опасна компликација

Тешка повреда судова: Оштећење трбушне аорте, доње шупље вене или илијачних судова, углавном узроковано претерано дубоком пункцијом, неправилним угловима или изузетно мршавим телом пацијента. Када дође до повреде, потребна је хитна конверзија на отворену лапаротомију ради хемостазе.

Повреда суда абдоминалног зида: Најчешће захвата доњу епигастричну артерију, која се може спречити трансилуминационим тестом. Манифестује се као активно крварење са места убода након повреде, лечење укључује спољну компресију, интра-абдоминалну електрокоагулацију или шивање. Фолеи катетер се такође може уметнути кроз отвор трокара, са надувавањем балона и вучењем према споља за компресиону хемостазу.

Висцерална повреда: Потенцијално оштећење црева, мокраћне бешике, јетре и других органа, преовлађујуће код пацијената са интраабдоминалним адхезијама. Повреде идентификоване интраоперативно захтевају хитну санацију; одложена постоперативна перфорација црева обично се манифестује перитонитисом и захтева хитну експлоративну лапаротомију.

Хернија на месту трокара (ТСХ): Протрузија интраабдоминалног садржаја кроз фасцијалне дефекте на портовима трокара Пречника већег или једнаког 10 мм. Пријављена инциденција у домаћој гинеколошкој лапароскопији је приближно 0,013%, али је већа код лапароскопије са једним портом. Превенција је најважнија: фасцијални слојеви се морају зашити на крају операције за портове од 10 мм или веће. Трокари са тупим дисекцијама такође смањују ризик од киле тако што производе правилније и мање фасцијалне дефекте.

Сејање тумора на месту трокара: Ретко, али критично у операцијама малигних тумора као што су рак јајника и рак жучне кесе, вероватно повезан са поновљеном контаминацијом изазваном пролазом инструмента, аеросолизацијом туморских ћелија и ефектима ЦО₂ пнеумоперитонеума. Принципи без тумора су од суштинског значаја: тумором контаминирани инструменти треба да избегавају поновљено повлачење трокаром; ресецирани узорци, посебно лимфни чворови, морају се екстраховати унутар врећа за узимање узорака, а не директно преко отвора за трокар.

Компликације повезане са гасом: Укључујући поткожни емфизем и пнеумоторакс, који су углавном повезани са неправилним постављањем пнеумоперитонеума, а не самим трокаром.

Закључак

Уметање трокара је технички захтеван и високоризичан кључни корак у лапароскопској хирургији. Примена нових технологија као што су оптички трокари увелико је побољшала безбедност убода. Ипак, чак ни најсавременији инструменти не могу у потпуности да замене солидно анатомско знање, стандардизоване оперативне технике и ригорозну свест о превенцији компликација. Придржавање клиничких смерница, вешто савладавање различитих метода пункције и одржавање високе будности у односу на потенцијалне ризике су фундаментални за обезбеђивање минимално инвазивне хирургије и минималне трауме и безбедности.