И. Циљеви

Пункција коштане сржи је основна инвазивна процедура у хематологији и клиничкој медицини у целини, која поседује обадијагностичка вредност и терапијски значај.

1. Дијагностичка улога

Аспирацијом течности коштане сржи могу се обавити више-димензионалне и више{1}}разинске лабораторијске анализе како би се обезбедиле кључне патофизиолошке информације за доношење клиничких одлука-:

2. Терапијска улога

Терапијско праћење и прогноза: Динамичка процена одговора на лечење код хематолошких болести, пружајући доказе за прилагођавање режима.

Трансплантација коштане сржи: Обезбеђивање довољног и квалификованог волумена хематопоетских матичних ћелија за алогену или аутологну трансплантацију.

ИИ. Индикације

Индикације за пункцију коштане сржи су опсежне и покривају цео континуум од почетне дијагностичке обраде до-процене третмана на крају:

Хематолошки поремећаји: Дијагноза и диференцијална дијагноза различитих анемија, леукемија, лимфома, мултиплог мијелома, мијелодиспластичних синдрома (МДС) и мијелопролиферативних неоплазми (МПН); процена да ли су системски малигнитети захватили или метастазирали у коштану срж.

Необјашњиви комплекси симптома: Необјашњива хепатоспленомегалија или лимфаденопатија, и грозница непознатог порекла (ФУО) која није дијагностикована рутинским лабораторијским тестовима.

Заразне болести: Култура коштане сржи служи као „последња линија одбране“ за тифус и паратифус (са значајно већим стопама позитивности од хемокултуре); паразитолошка потврда маларије и кала-азара (висцерална лајшманијаза) прегледом бриса.

Метаболички и генетски поремећаји: Гошеова болест -идентификација Гошеових ћелија на брису коштане сржи је златни стандард за коначну дијагнозу; Ниман{0}}Пикова болест итд.

Процена одговора на третман: Динамичко праћење тежине супресије коштане сржи и опоравка након хемотерапије или циљане терапије за хематолошке малигне болести.

Трансплантација хематопоетских матичних ћелија: Сакупљање довољног броја ЦД34⁺ хематопоетских матичних ћелија за трансплантацију.

ИИИ. Контраиндикације

Контраиндикације за пункцију коштане сржи суизузетно ограничен, што одражава висок безбедносни профил ове процедуре. Међутим, следеће ситуације захтевају пажљиву{1}}процену користи од ризика:

⚠️ Критичко појашњење: Сама тромбоцитопенија НИЈЕ контраиндикација за пункцију коштане сржи.​ За пацијенте са имунолошком тромбоцитопенијом (ИТП) или тромбоцитопенијом изазваном леукемијом{0}}, процедура се и даље може безбедно обавити уз адекватну ручну компресију за хемостазу. Ово разумевање је кључно за клиничку одлуку-да - многи почетници непотребно одлажу основни преглед коштане сржи због претераног страха од крварења.

ИВ. Пре-Оперативна припрема

4.1 Припрема пацијента

Савет за комуникацију: Пре{0}}оперативна комуникација не би требало да буде пука формалност. Неопходно је унапред обавестити пацијента о томе"Кратак оштар бол током аспирације је нормалан",спречавање изненадног покрета пацијента због страха који би могао довести до одступања игле или случајне повреде.

4.2 Припрема материјала

Контролна листа стандардне опреме у корпи за процедуре:

4.3 Припрема оператера

Идентификација пацијената: Строго извршите „три провере и седам верификација“ да бисте потврдили име пацијента, број медицинског картона и предвиђено место убода.

База знања: Темељно разумети индикације, контраиндикације, процедуралне кораке и управљање компликацијама за пункцију коштане сржи.

Клиничка процена: Прегледајте основно стање пацијента, статус коагулације и историју претходних пункција.

Позиционирање: Помозите пацијенту да заузме правилан положај, палпирајте и означите изабрано место пункције маркером коже.

Асептична припрема: Обавите хигијену руку у седам{0}} корака, носите капу и хируршку маску.

Смеар компетенција: Бити у стању да припреми квалификоване и стандардизоване брисеве коштане сржи у складу са дијагностичком сврхом - завршни корак који почетници често занемарују, али је од кључне важности.

В. Процедурални кораци

5.1 Позиционирање пацијента

Избор положаја зависи од анатомске локације изабраног места пункције:

5.2 Одабир места убода - Стратегија и приоритет

Принцип локализације: Место убода мораизбегавајте било какву локалну инфекцију коже. Када се одреди, јасно га означите маркером за кожу како бисте спречили губитак референце након драпинга.

5.3 Дезинфекција и драпирање

5.4 Анестезија - „Анестезирати подручје, а не само тачку“

Основна техника анестезије лежи у више-периосталној инфилтрацији са више тачака - ово је кључна детерминанта пацијентовог искуства бола:

Формирање вхеал: Навуците 2% лидокаина у шприц од 5 мл; убризгати супкутано на место убода да би се формирао кожни вучак.

Слојевита инфилтрација: Повуците иглу окомито, аспирирајући повремено (да потврдите да нема повратка крви), и убризгајте анестетик док се извлачите, инфилтрирајући поткожно ткиво, фасцију и периостеум слој по слој.

Периостална анестезија (критичан корак): Када врх игле дође у контакт са периостеумом, држите га окомито и изведитеињекције у облику више-тачака лепеза- преко периосталне површине у центру тачке убода​ -, тј. „анестезирајте област“, ​​а не само улазну тачку игле. Ово ефикасно спречава периостални бол од истезања изазваног било каквом неусклађеношћу између места пункције и места анестезије.

Дубински снимак: Када анестетичка игла додирне периостеум, забележите дубину уметања да бисте водили накнадно подешавање дужине аспирационе игле.

5.5 Пробушите - техничко језгро

(1) Подешавање дужине игле

Извршите а"поређење игала"између аспирационе игле и анестетичке игле: подесите граничник дубине тако да се врх аспирационе игле протеже0,5–1,0 цм даљедубина на којој је анестетичка игла стигла до периостеума.

(2) Техника убода - Специфичне варијације за сајт-

Стражња/предња горња пункција илијачне кичме:

Поправите кожу на месту убода између левог палца и кажипрста.

Држите иглу за аспирацију у десној руци и уметните јеокомито на површину кости.

Када врх игле дође у контакт са кости,ротирајте га дуж његове дуге осе (као окретање завртња)да полако продре у кортекс.

Када изненадагубитак отпора ("поп")ако се осети, врх игле је ушао у коштану шупљину.

Дубина уметања: приближно1 цмизван периоста.

⚠️ Забрањене радње: Током поступка,никада не замахујте тело игле на широку страну нити га силовито гурајте напред​ - ово су примарни узроци лома игле.

Стернална пункција (процедура високог-високог ризика - Будите изузетно опрезни):

Фиксација леве руке; десна рука држи иглу сакоси окренут ка шупљини сржи и врх игле усмерен ка пацијентовој глави.

Уметните под углом од70 степени -80 степенидо површине грудне кости (НЕ окомито!).

Полако напредујте ротационим покретом; дубина контролисана на0,5–1,0 цм.

Типично, НЕМА јасног губитка отпора; ослањају се на контролу дубине и тактилне повратне информације.

За старије пацијенте са остеопорозом или оне са мултиплим мијеломом, почетна сила мора бити изузетно нежна.

Пункција лумбалног спинозног процеса:

Убацити окомито на површину кости, напред полако са ротацијом; дубина 0,5–1,0 цм.

Обично нема типичног губитка отпора; ослањају се на контролу дубине.

(3) Тежња - Критични тренутак успеха

Извуците стајлет и ставите га на стерилну тацну.

Приложите асуви шприц од 10 мл​ (сувоћа је критична - влага ће довести до згрушавања узорка сржи или промене морфологије ћелије).

Аспирирајте док се не појави течност коштане сржи (приближноДовољно је 0,2-0,5 мл; преко-треба избегавати​ - прекомерно разблаживање периферне крви компромитује цитоморфолошку процену).

Унапред упозорење за пацијента: A кратак оштар болтоком аспирације је нормално; претходно обавештавање пацијента спречава нагло кретање услед страха.

Управљање неуспехом аспирације: Ако се не добије течност у коштаној сржи, поново уметните стајлет, лагано ротирајте или померите још 0,1–0,2 цм, а затим поново причврстите шприц и поново аспирирајте. Избегавајте поновљена велика подешавања.

5.6 Припрема размаза - Завршни корак који одређује квалитет дијагностике

Принцип подешавања дебљине размаза:

Изражено хиперцелуларна срж(нпр. хронична мијелоична леукемија): Размази би требало да будутањида би се спречило прекомерно преклапање ћелија које омета диференцијално бројање.

Хипоцелуларна или тешко хипоцелуларна срж(нпр. апластична анемија): Размази би требало да будудебљикако би се осигурало да се расуте хематопоетске ћелије могу идентификовати.

5.7 Уклањање игле и нега после{1}}процедуре

Уклањање игле: Поново уметните стајлет и глатко извуците иглу дуж осе за уметање.

Хемостаза: Покрити место убода стерилном газом; оператер или помоћник треба да се пријавиконтинуирани ручни притисак 1-3 минута​ (1 minute is usually sufficient for patients with normal coagulation; extend to >5 минута за оне са абнормалностима коагулације).

Облачење: Причврстите газу лепљивом траком; упутити пацијента/породицу даодржавајте место убода сувим и избегавајте излагање води 3 дана.

Транспорт узорка: Пошаљите мрље на хитну обраду (да би се спречила аутолиза ћелија); нежно преокрените епрувете за антикоагулацију 4–5 пута пре слања у лабораторију.

ВИ. Компликације и управљање

6.1 Перфорација задњег стерналног кортекса - Најопаснија компликација

6.2 Прелом игле - узрокован грешком оператера

ВИИ. Објективни критеријуми за успешну пункцију коштане сржи

Препознавање и управљање "Дри Тап": Ако се течност из сржи не може аспирирати упркос вишеструким подешавањима, а брис показује само компоненте периферне крви, размотрите следеће могућности: ① Мијелофиброза; ② Екстензивна малигна инфилтрација сржи (нпр. метастатски карцином); ③ Екстремна хиперцелуларност ћелија леукемије која узрокује вискозну срж; ④ Технички фактори. У таквим случајевима, интегришите налазе периферне крви, биопсију коштане сржи (помоћу трефине игле за биопсију) и студије снимања за свеобухватну процену.

Додатак: Контролна листа процедуре пункције коштане сржи